기준병실료 뜻과 상급병실 차액 실비 산정 기준
기준병실의 개념과 상급병실 구분 기준, 상급병실 차액 계산 방법, 보험 적용 방법에 대한 내용을 전반적으로 정리했으니 참고하시기 바랍니다.
목차 |
1. 기준병실과 기준병실료
1.1. 기준병실의 정의
기준병실은 의료기관 입원 환자에게 필요한 최소한의 의료 서비스와 시설을 제공하는 병실을 의미합니다. 즉, 입원 치료에 필수적인 의료 서비스와 시설을 갖춘 기본적인 병실이라고 생각하면 됩니다.
보건복지부 장관이 정한 병상관리 규정에 따라 의료기관별로 병상 총수의 50% 이상을 기준병실로 확보해야 합니다.
· 병상 수
- 일반병원: 입원병상 총수의 50% 이상
- 종합병원 및 상급종합병원: 입원병상 총수의 70% 이상
· 시설 기준
- 1인당 6㎡ 이상의 면적 확보, 환자 간 간호를 용이하게 할 수 있는 간호 공간 확보
- 환자 침상, 옷장, 좌석, 의자, 침대 옆탁, 벨, 조명, 환기설비, 화장실 등 기본적인 시설 갖추어야 함
· 요양급여
- 건강보험 급여 적용
- 입원자 본인 부담금 일부 면제
1.2. 기준병실료
기준병실료는 기준병실에 입원하는 환자가 부담하는 입원료의 기본 요금입니다. 건강보험에 가입된 경우 건강보험에서 기준병실료의 일부를 지원하며, 나머지 금액은 환자가 직접 부담해야 합니다.
병실료(본인부담금)는 병원마다 차이가 있지만, 일반적으로 10만원 미만의 비용이 발생합니다. 보험사에서 정의하는 기준병실료는 일반병실(4~6인실) 비용을 의미하며, 실비보험에 가입된 경우 기준병실료의 80%, 일 최대 10만원까지 보장되는데요.
일반병실의 본인부담금이 5만원이라고 가정했을때 실손보험을 적용하면 실제 지불하는 금액은 다음과 같이 계산할 수 있습니다.
- 5만원(본인부담금) - 4만원(실손보험금: 본인부담금의 80%) = 1만원
기준병실보다 쾌적한 환경과 편의시설을 갖춘 상급병실의 경우, 추가적인 비용이 발생하며, 건강보험 급여 범위가 적용되지 않기 때문에 확인이 필요합니다.
2. 상급 병실 구분 기준
건강보험에서 정의하는 상급병실은 1인실/2인실으로 구성되며, 4인실 이상인 일반병상(기준병실)대비 1.5배 이상의 면적이 확보되고 뛰어난 편의 시설이 제공됩니다.
2.1. 병실 기준
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2.2. 간호 서비스
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2.3. 비용
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3. 상급병실 차액 계산
상급병실 차액은 실제 지불한 상급병실비에서 기준병실비를 뺀 금액에서 50%를 뺀 금액을 의미하며, 식으로 정리하면 다음과 같이 정리할 수 있습니다.
3.1. 상급병실 차액 계산식
- 상급병실 차액 = (상급병실비 - 기준병실비) / 2
*상급병실료: 상급병실 입원 시 발생하는 입원료입니다.
*기준병실료: 건강보험 대상자의 입원 시 발생하는 기본적인 입원료입니다.
3.2. 실손보험 보장 범위
실비보험에 가입된 경우, 본인부담금의 80%, 일 최대 10만원까지 보장되는데요. 실손보험 가입 시기에 따라 보장 범위가 달라질 수 있기 때문에 확인이 필요합니다.
- 1세대 실손(2009년 9월 30일 이전)
┗ 입원 비용의 100% 보장
- 2~3세대 실손(2009년 10월~2021년 6월)
┗ 입원 비용의 90% 보장
- 4세대 실손(2021년 7월 이후)
┗ 입원 비용의 80% 보장
3.3. 계산 예시
- 상급병실료: 1일당 350,000원
- 기준병실료: 1일당 33,600원
- 상급병실 차액 = (350,000 - 33,600)/2 = 158,200원
- 실손보상금액 = 158,200 x 0.8 = 126,560원
┗ 일 최대 금액 10만 원을 초과하므로 10만원만 보상
4. 상급병실 보험 적용
동네병원의 경우 2~3인실도 건강보험이 적용되도록 개정되었습니다. 기존에 정의했던 상급병실의 기준이 1~3인실이었기 때문에 혼란이 올 수 있는데요.
앞에서 설명했던 상급병실의 기준은 상급종합·종합병원에만 적용된다고 보시면 되겠습니다. 이용하시는 병원에 따라 상급병실의 기준이 다를 수 있으니 직접 병원에 문의해서 확인하는 것이 가장 정확합니다.
실손보험금을 신청하려면 의료기관에서 발급받은 서류가 필요합니다.
· 제출 서류
- 진단서 또는 입·퇴원확인서
(진단명, 질병분류코드, 입퇴원기간 포함)
- 진료비계산서 영수증
- 진료비세부내역서
일반적으로 실손보험에서 보장하는 상급병실료 차액보장 금액은 연간 2천만원 한도로 지정하고 있습니다. 장기간 입원하는 분들은 병실 이용금액과 기준병실료를 꼼꼼히 비교해 효율적으로 이용하시는 것이 좋겠습니다.
5. 상급병실 사용 확인서
상급병실 사용 확인서는 환자가 상급병실을 이용했음을 증명하는 문서입니다. 병원 원무과에서 발급 가능하며, 상급병실 사용 확인서의 역할과 내용, 제출 방법을 정리하면 다음과 같습니다.
5.1. 상급병실 사용 확인서의 용도
병원 내부의 사정으로 인해 다인실이 없는 경우, 부득이하게 상급병실(1~3인실)을 이용하게 되면 병원측에서 확인서를 발급해 줍니다. 상급병실 확인서를 제출하면 최소 입원 7일 이상 보험사 부담으로 상급병실을 이용할 수 있습니다.
또한, 환자의 상태로 인해 병원 내 감염이 우려되거나 다인실 환자들의 건강에 해가 될 상황이면 상급병실을 사용해도 보험사에 청구할 수 있습니다. 반면, 일반병실을 이용할 수 있음에도 환자의 희망으로 상급병실을 이용한 경우 차액은 본인 부담이 될 수 있습니다.
5.2. 상급병실 사용 확인서 내용
- 상급병실 사용자 정보: 성명, 주민등록번호, 생년월일, 연락처 등
- 입원 및 퇴원 정보: 입원일, 퇴원일, 진료과, 상급병실 종류 등
- 의료기관 정보: 의료기관명, 의료기관 코드, 주소 등
- 의료인 정보: 진료의사 성명, 의료인 코드 등
- 기타: 상급병실 이용 사실을 증명할 수 있는 기타 내용
5.3. 상급병실 사용 확인서 제출 방법
상급병실 사용 확인서는 보험사에서 안내하는 방법대로 제출하시면 됩니다. 보험사 제출 외에 다른 용도로 제출하는 경우도 있는데, 대표적으로 세액공제 신청에 활용될 수 있습니다.
신청 시 필요서류는 상급병실 사용 확인서 외에도 의료비 지출 내역서, 소득금액증명원 등이 필요하며, 제출 방법은 세금 종류와 신청 방법에 따라 달라질 수 있습니다.
- 제출 용도: 연말정산, 종합소득세 또는 종합부동산세 신고 시 제출
┗ 실손보험 신청 시, 직장/소속기관 지원금 신청 시 제출
- 세무서 방문: 신고 기간 외에도 세무서를 방문하여 제출할 수 있습니다.
- 온라인: 국세청 홈페이지를 통해 온라인으로 신청할 수 있습니다.
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